Урапидил аналоги

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(30) 2010

Несмотря на доступность большого числа антигипертензивных средств, у большого количества пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) не удается снизить его уровень до целевых значений. Многие пациенты с гипертензией нуждаются в комбинировании двух и более средств для достижения целевых уровней АД, поэтому выбор препаратов второй линии терапии имеет особое значение при лечении гипертензии. Альфа-1-адреноблокаторы (альфа-блокаторы) снижают АД в такой же степени, как и другие антигипертензивные средства, и эффективны в качестве дополнительной терапии у пациентов с неконтролируемой гипертензией. Альфа-блокаторы обладают и рядом других преимуществ, включая улучшение липидного профиля и метаболизма глюкозы, а также уменьшение симптомов доброкачественной гиперплазии простаты. Урапидил обладает альфа-блокирующим действием, однако в отличие от других альфа-блокаторов дополнительно проявляет центральный симпатолитический эффект, опосредованный стимуляцией серотониновых 5HT1A-рецепторов в центральной нервной системе. В ряде исследований было показано, что урапидил в виде капсул для перорального приема эффективен и хорошо переносится при использовании в качестве второй линии терапии у тех пациентов, у которых не удается добиться адекватного контроля АД с помощью других антигипертензивных средств. Также было выяснено, что урапидил улучшает метаболизм глюкозы и липидов у пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующим сахарным диабетом и/или гиперлипидемией. Урапидил в виде раствора для внутривенного введения эффективен при купировании гипертонических кризов, периоперационной гипертензии и преэклампсии и при артериальной гипертензии у пациентов с острым инсультом. В настоящем обзоре обсуждается применение альфа-блокаторов при гипертензии, с особым акцентом на использовании урапидила для снижения АД в разных клинических ситуациях.

Антагонисты альфа-1-адренорецепторов, артериальное давление, гипертензия.

Артериальная гипертензия (АГ) является хорошо известным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и лидирующей причиной смертности во всем мире. Согласно данным Global Burden of Disease study (Исследование глобальной тяжести болезней), проводимого Всемирной организацией здравоохранения, неадекватный контроль артериального давления (АД) признан основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии. Однако, несмотря на это, контроль над уровнем АД часто остается неадекватным, и количество людей с неконтролируемым АД постоянно увеличивается [2].

В большом количестве исследований было показано, что множество пациентов с АГ либо не лечатся вовсе, либо лечатся, но целевые уровни АД не достигаются. В рамках анализа опросов на предмет АГ, проведенных на территории нескольких стран, было выяснено, что в Европе менее 1/3 пациентов с АД ≥ 140/90 мм рт.ст. получают антигипертензивное лечение, только у 23–38 % удается снизить давление ниже 160/95 мм рт.ст., и менее чем у 10 % — ниже 140/90 мм рт.ст. [3]. Аналогичные данные были получены и в другом международном опросе пациентов с артериальной гипертензией — контроль АД наблюдался лишь у 1/3 пациентов [4]. В других исследованиях также были сообщены сходные данные о низкой частоте эффективного контроля АД [5, 6]. Неадекватное снижение АД является проблемой у всех пациентов с АГ, но особую значимость приобретает у людей с высоким риском развития осложнений — тех, которые страдают сахарным диабетом 2-го типа или хронической почечной недостаточностью [2].

Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что основная польза от антигипертензивной терапии связана непосредственно со снижением АД, независимо от того, какой препарат используется для этой цели [7]. При проведении метаанализа 147 рандомизированных исследований было обнаружено, что пять основных классов снижающих АД препаратов (тиазиды, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и блокаторы кальциевых каналов) обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения частоты развития осложнений ишемической болезни сердца (фатальные и нефатальные инфаркты миокарда, за исключением «немых9raquo; инфарктов, и внезапная сердечная смерть) и инсультов при данном уровне снижения АД. Исключением было лишь небольшое дополнительное протективное действие блокаторов кальциевых каналов в отношении инсультов [8]. Все классы антигипертензивных средств обладают разными свойствами, и поэтому определенные препараты могут быть более предпочтительны в определенных группах пациентов. В частности, пациенты с гипертензией часто имеют множество сопутствующих факторов риска (например, диабет, гиперлипидемию), которые могут влиять на выбор терапии [9].

Применение альфа-блокаторов при артериальной гипертензии

Большинство пациентов с АГ нуждается в комбинировании двух или более препаратов для достижения целевых уровней АД [7]. В связи с этим особое значение приобретает выбор препаратов второй линии терапии. Было показано, что многие комбинации препаратов являются эффективными и хорошо переносятся [7].

Антагонисты альфа-1-адренорецепторов (альфа-блокаторы) обладают гипотензивным эффектом, во мно­гом сходным с таковым у других антигипертензивных средств [10]. В ряде исследований было показано, что назначение альфа-блокаторов в качестве дополнительной терапии приводило к эффективному снижению АД у пациентов с неадекватно контролируемой гипертензией [11]. Помимо влияния на АД альфа-блокаторы обладают и другими положительными эффектами — улучшают липидный профиль и метаболизм глюкозы, уменьшают симптомы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) [11]. Эти эффекты могут иметь особое значение для многих пациентов, особенно в пожилом возрасте.

Урапидил (Эбрантил, Никомед) обладает альфа-блокирующими свойствами, однако в отличие от других альфа-блокаторов оказывает также центральное гипотензивное действие [12]. Урапидил (Эбрантил) доступен в виде капсул пролонгированного действия для пер­орального приема (для лечения АГ) и в виде раствора для внутривенных инъекций (для лечения гипертонических кризов, тяжелой или резистентной к лечению гипертензии, периоперационной и постоперационной гипертензии и преэклампсии). Ранее уже был опубликован обзор, в котором были освещены вопросы фармакодинамики, фармакокинетики и терапевтической эффективности урапидила (Эбрантила) в сравнении с другими антигипертензивными средствами [13]. В настоящем обзоре мы сфокусировали свое внимание на потенциальной роли урапидила (Эбрантила) в качестве дополнительного средства при проведении комбинированной терапии артериальной гипертензии, при его назначении пациентам с артериальной гипертензией и наличием сопутствующих заболеваний и при купировании гипертонических кризов — ситуации, при которых использование урапидила (Эбрантила) является наиболее показанным.

Накоплено большое количество данных о том, что урапидил (Эбрантил) эффективно снижает АД у пациентов с АГ.

Эффекты урапидила (Эбрантила) у пациентов с сахарным диабетом II типа, гиперлипидемией

Пациенты с АГ часто имеют множество сопутствующих метаболических нарушений, включая сахарный диабет и гиперлипидемию. Сопутствующий диабет существенно увеличивает риск развития повреждений почек и других органов, приводя к увеличению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В связи с этим у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проводить более жесткий контроль АД (< 130/80 мм рт.ст.), и назначение комбинированной антигипертензивной терапии здесь становится особо актуальным [7]. Однако известно, что некоторые антигипертензивные средства обладают диабетогенным действием. Например, бета-блокаторы и тиазидные диуретики усиливают инсулинорезистентность и увеличивают частоту развития новых случаев сахарного диабета по сравнению с другими группами антигипертензивных средств [19, 20]. Кроме того, бета-блокаторы и диуретики оказывают неблагоприятное влияние на уровень липидов в плазме крови, поэтому их не рекомендуют использовать в качестве терапии первой линии у пациентов с диабетом, гиперлипидемией и связанными с ними метаболическими нарушениями (например, метаболическим синдромом) [7]. Считается, что блокаторы кальциевых каналов, иАПФ и БРА оказывают минимальное влияние на метаболические параметры или же подобное действие отсутствует вовсе. Однако альфа-блокаторы могут оказывать положительное влияние как на обмен глюкозы, так и на обмен липидов [11].

К настоящему времени имеются исследования по применению урапидила (Эбрантила) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и/или гиперлипидемией.

Урапидил аналогиВ крупное рандомизированное исследование было включено 309 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и легкой или умеренной гипертензией. Всем пациентам был назначен урапидил (Эбрантил) в дозе 60 (n = 157) или 120 мг/сут (n = 152) в течение 4 недель [21]. В результате оказалось, что по окончании 4-й и 16-й недели АД было снижено в обеих терапевтических группах. Кроме того, за время лечения урапидилом (Эбрантилом) в обеих дозах — 60 и 120 мг/сут — снизилось содержание тощакового уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) (рис. 1). Дополнительное назначение тиазидного диуретика не вызвало каких-либо изменений оцениваемых показателей. Лечение урапидилом (Эбрантилом) было также связано с достоверным снижением содержания общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, а также с достоверным увеличением содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Наблюдаемый гиполипидемический эффект был дозозависимым, с достоверно большим снижением уровня триглицеридов у пациентов, получавших большую дозу препарата. Назначение тиазидного диуретика лицам, нечувствительным к лечению урапидилом (Эбрантилом), привело к достоверному повышению содержания общего холестерина и достоверному снижению содержания ЛПВП.

В другом исследовании приняло участие 33 пациента с сахарным диабетом 2-го типа и диастолическим АД &59ndash;115 мм рт.ст. Им был назначен урапидил (Эбрантил) в дозе 60 или 120 мг/сут, а затем дозу постепенно увеличивали (максимальное значение 180 мг/сут) с целью снижения диастолического АД < 90 мм рт.ст. или снижения АД в положении сидя по крайней мере на 10 % [22]. В результате за 12 недель лечения произошло достоверное снижение (p < 0,0001) систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в положении сидя и стоя, в то время как частота сердечных сокращений (ЧСС) не увеличилась.

В отличие от исследования Fariello и соавт. [21] в другом исследовании не было отмечено положительного влияния урапидила (Эбрантила) на содержание HbA1c. Отношение инсулина к глюкозе (индекс НОМА — Прим. ред.), используемое в качестве непрямого маркера инсулинорезистентности, было достоверно ниже после лечения урапидилом (Эбрантилом) в дозе 60–180 мг. Следовательно, урапидил (Эбрантил) повышает чувствительность к инсулину, поскольку пациенты, принимавшие этот препарат, нуждаются в меньшем количестве эндогенного инсулина для поддержания одного и того же уровня глюкозы.

Урапидил (Эбрантил) оказывал положительное влияние на липидный профиль у пациентов с сопутствующей гиперлипидемией. В рамках одного из исследований, включавшего пациентов с гипертензией и гиперлипидемией, лечение урапидилом (Эбрантилом) в дозе 30– 90 мг/день в течение 12 недель приводило к достоверному улучшению показателей общего холестерина, холестерина ЛПНП и аполипопротеина В [23]. В другом исследовании, включавшем пациентов с гипертензией и гиперхолестеринемией, назначение урапидила (Эбрантила) отмечалась тенденция к снижению общего холестерина и холестерина ЛПНП, в то время как в плацебо-группе эти показатели несколько увеличивались [24].

Урапидил аналогиПри проведении ретроспективного анализа шести клинических исследований было обнаружено, что лечение урапидилом (Эбрантилом) в дозе 120 мг/сут в течение 3 месяцев приводило к достоверному снижению общего холестерина (n = 427, –5,9 %; p < 0,0001) и триглицеридов (n = 64, –18,2 %; p < 0,0001) [25]. Содержание холестерина ЛПНП также снижалось (n = 21, –13,9 %), в то время как холестерина ЛПВП — увеличивалось (n = 52, 12,3 %) (рис. 2).

В исследовании Zanchetti [14] сообщается о том, что урапидил (Эбрантил) проявлял положительные эффекты в подгруппе из пациентов с исходным уровнем общего холестерина ≥ 240 мг/дл. В группе, получавшей нифедипин + урапидил (Эбрантил), общий холестерин снизился на 8 %, а холестерин ЛПНП — на 12 %, в то время как в группе, получавшей нифедипин + метопролол, общий холестерин увеличился на 7 %, а холестерин ЛПНП — на 10 %. Во всей исследуемой популяции, включавшей пациентов с гиперхолестеринемией либо без нее, добавление урапидила (Эбрантила) приводило к достоверному снижению уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП (p < 0,001), а добавление метопролола — к достоверному увеличению (p = 0,001) этих показателей (p < 0,01 между двумя группами лечения). Содержание триглицеридов не менялось в группе, получавшей нифедипин + урапидил (Эбрантил), однако достоверно увеличивалось в группе, получавшей нифедипин + метопролол (p < 0,001); межгрупповые различия не были достоверными. Вдобавок содержание глюкозы в плазме крови оставалось неизменным в группе, получавшей нифедипин + урапидил (Эбрантил), но достоверно увеличивалось в группе, получавшей нифедипин + метопролол (p < 0,001); межгрупповые различия не были достоверными. У пациентов, исходно рандомизированных в группу с метопрололом, уменьшался высокий уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП и глюкозы при переключении на лечение урапидилом (Эбрантилом).

В одном из исследований пациенты с АГ были рандомизированы к двойному слепому лечению урапидилом (Эбрантилом) в дозе 120 мг/сут или атенололом в дозе 50 мг/сут. В результате было обнаружено положительное влияние урапидила (Эбрантила) на уровень фибриногена — спустя 12 недель лечения в группе с урапидилом (Эбрантилом) содержание фибриногена уменьшилось на 24 %, в то время как в группе с атенололом — только на 9 % [29]. Активность ингибитора активатора плазминогена снизилась на 4 % в группе с урапидилом (Эбрантилом) и увеличилась на 17 % в группе с атенололом, хотя эти различия и не были достоверными. В ряде предыдущих исследований было указано на наличие корреляции между плазменным уровнем фибриногена и последующим развитием инфарктов или инсультов [30, 31].

В некоторых исследованиях было продемонстрировано дозозависимое ингибирующее влияние урапидила (Эбрантила) на агрегацию тромбоцитов in vitro, у здоровых добровольцев и пациентов с АГ [32–34]. Однако клиническая значимость этих данных неясна.

Также было показано, что урапидил (Эбрантил) эффективно борется с симптомами ДГП и может быть использован для предотвращения дисфункции у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем [36, 37]. Среди показаний к применению альфа-блокаторов есть лечение ДГП — заболевания, часто встречающегося у пожилых мужчин с гипертензией [7]. Кроме того, было показано, что комбинация урапидила (Эбрантила) и холинергических средств более эффективна при лечении недостаточности детрузора, нежели монотерапия любым из этих средств [38].

Урапидил (Эбрантил) не вызывал значимых изменений скорости клубочковой фильтрации у пациентов с нормальной функцией почек и не приводил к дальнейшему нарушению функции почек в ходе небольшого исследования у пациентов с умеренной/тяжелой почечной недостаточностью [39]. Было сообщено, что урапидил (Эбрантил) снижает сосудистое сопротивление в почках и увеличивает почечный кровоток у пациентов с АГ [40].

Антигипертензивные эффекты при длительном применении урапидила (Эбрантила)

Длительное применение урапидила (Эбрантила) не вызывает привыкания. В рамках одного из исследований 830 пациентов получали урапидил (Эбрантил) в дозе 60–180 мг в сут в течение 2 лет, и привыкание не омечалось [42]. В открытом многоцентровом исследовании, включавшем 182 пациента, спустя 1 год лечения урапидилом (Эбрантилом) в дозе 60–180 мг/сут САД снизилось на 25 мм рт.ст., ДАД — на 17 мм рт.ст. [43]. Во время 2-го и 3-го года лечения урапидилом (Эбрантилом) в тех же самых средних дозах наблюдалось удерживание достигнутого снижения АД. Это свидетельствует о том, что с течением времени эффект урапидила (Эбрантила) не ослабевал. В другом исследовании, включавшем 73 пациента, снижение АД, достигнутое с помощью урапидила (Эбрантила) в дозе 30–120 мг/сут, удерживалось без развития феномена привыкания в течение 3 лет [44].

Терапевтические эффекты урапидила (Эбрантила) при внутривенном введении

Гипертонический криз — острое повышение АД, которое в ряде случаев сопровождается острым повреждением органов-мишеней [45]. Гипертонические кризы, протекающие с острым повреждением органов-мишеней, могут быть опасными для жизни, поэтому требуют быстрого снижения АД. Для купирования гипертонических кризов используют целый ряд антигипертензивных средств, хотя данные о наиболее оптимальных препаратах практически отсутствуют [46].

Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) приводит к развитию быстрого антигипертензивного эффекта (в течение 2 мин) без рефлекторной тахикардии. Это говорит о том, что препарат может быть полезен при купировании гипертонических кризов. Например, национальные руководства Франции рекомендуют применять внутривенные инфузии урапидила (Эбрантила) для купирования гипертонических кризов, протекающих с острым повреждением органов-мишеней [47]. В австрийских руководствах его рекомендуют использовать в качестве препарата первой линии терапии [48].

В ряде исследований было продемонстрировано, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) является эффективным и безопасным методом лечения гипертонических кризов [4&9ndash;52]. В других исследованиях было показано, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) связано с большей эффективностью по сравнению с другими антигипертензивными средствами.

В рамках исследования [54] сравнили между собой эффективность внутривенного введения урапидила (Эбрантила) в дозе 25 мг (n = 48), внутривенного введения эналаприлата в дозе 5 мг (n = 43), сублингвального приема капсул нифедипина в дозе 10 мг (n = 47) и суб­лингвального распыления двух доз спрея нифедипина по 5 мг (n = 30). Все пациенты были госпитализированы в отделение неотложной терапии с гипертоническим кризом без острого повреждения органов-мишеней (САД > 210 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.) или с гипертоническим кризом и наличием острого повреждения органов-мишеней (ДАД > 100 мм рт.ст. и признаки острого повреждения органов-мишеней) [54]. Самая высокая чувствительность к лечению (96 %) была зафиксирована при внутривенном введении урапидила (Эбрантила). При введении эналаприлата она составила 70 %, спрея нифедипина — 71 % и капсул нифедипина — 72 %. Авторы пришли к выводу, что урапидил (Эбрантил) должен использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов с гипертоническим кризом. В другом рандомизированном исследовании, включавшем 81 пациента с гипертоническим кризом и наличием острого повреждения органов-мишеней (ДАД > 110 мм рт.ст. и признаки острого повреждения органов-мишеней), было показано, что чувствительность к лечению при внутривенном введении урапидила (Эбрантила) была такой же, как при внутривенном введении натрия нитропруссида (89 и 97 %; p = 0,18) [55]. Однако только у 2 % пациентов в группе с урапидилом (Эбрантилом) наблюдалось повторное повышение АД в течение 4 ч после купирования криза по сравнению с 24 % пациентов в группе с нитропруссидом. Кроме того, основные побочные эффекты чаще наблюдались в группе с нитропруссидом, нежели с урапидилом (Эбрантилом) (у 7 и 2 пациентов; р = 0,04).

Преэклампсия и эклампсия

В двух исследованиях сообщалось, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) и дигидралазина одинаково эффективно снижало АД у женщин с пре­эклампсией. Однако урапидил (Эбрантил) обладал более предсказуемыми гемодинамическими эффектами и лучше переносился [58, 59]. В другом исследовании внутривенное применение урапидила (Эбрантила) для лечения преэклампсии было связано с меньшим влиянием на параметры сердечно-сосудистой системы новорожденных по сравнению с внутривенным введением дигидралазина [60]. В Европе дигидралазин больше не рекомендуют использовать для лечения гипертензии при преэклампсии, поскольку он приводит к развитию большого количества перинатальных побочных эффектов. Руководства Австрии, Франции и Германии для лечения преэклампсии рекомендуют прибегать к внутривенному введению урапидила (Эбрантила) [47, 48, 61].

Было показано, что внутривенное введение урапидила (Эбрантила) эффективно снижает эпизоды периоперационной гипертензии у пациентов, подвергающихся разнообразным хирургическим вмешательствам, в частности, на коронарных артериях [62–70]. Внутривенное введение урапидила (Эбрантила) используют для лечения эпизодов гипертензии при выполнении операций на брюшной аорте [71], во время нейрохирургических вмешательств [72], при интубации трахеи во время общей анестезии [73], а также для предотвращения эпизодов гипертензии у пациентов, готовящихся к операции по поводу феохромоцитомы [74].

Инсульты и внутримозговые кровоизлияния

Было сообщено, что при внутривенном введении урапидил (Эбрантил) более эффективен по сравнению с нифедипином в отношении снижения АД и уменьшения мозговых симптомов у пациентов с гипертоническим кризом и острым поражением органов-мишеней [75]. В целом снижение АД при введении урапидила (Эбрантила) не связано с повышением внутричерепного давления и церебральная перфузия не нарушается [76]. Урапидил (Эбрантил) при внутривенном введении является одним из средств, рекомендуемых европейскими руководствами для снижения артериального давления при острых инсультах [77].

В исследовании Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage study (INTERACT) (Агрессивное снижение артериального давления при острых внутримозговых кровоизлияниях) было показано, что раннее агрессивное снижение АД хорошо переносится и приводит к уменьшению роста гематомы у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями по сравнению со стандартными подходами к снижению АД [78]. Из 207 пациентов, рандомизированных к агрессивному снижению АД, почти половина (47 %) получала урапидил (Эбрантил). Рост гематомы является строгим предик­тором плохих исходов при внутримозговых кровоизлияниях. Поэтому полученные результаты подтверждают гипотезу, в соответствии с которой раннее агрессивное снижение АД является важным лечебным мероприятиям у этих пациентов.

Переносимости урапидила (Эбрантила) был посвящен ранее опубликованный обзор [13]. В целом препарат хорошо переносится. Побочные эффекты, сообщаемые в клинических исследованиях, были легкими и временными, в основном возникали в первую неделю терапии и исчезали при продолжении лечения. К ним относятся головокружение, тошнота, головные боли, утомляемость и ортостатические расстройства. В общем, при лечении урапидилом (Эбрантилом) частота развития побочных эффектов была сравнима с таковой при назначении других антигипертензивных средств [13]. Однако вследствие двойного механизма действия при использовании урапидила (Эбрантила) наблюдается меньшая частота тахикардии и ортостатической гипертензии по сравнению с другими альфа-блокаторами. Профиль безопасности урапидила (Эбрантила) при комбинировании с другими средствами такой же, как при монотерапии урапидилом (Эбрантилом). В исследовании Zanchetti [14] наиболее частыми побочными эффектами были гастроинтестинальные осложнения, утомляемость, головная боль и сердцебиение (от 1 до 2 % пациентов). Ортостатическая гипотензия не наблюдалась. Кроме того, прием урапидила (Эбрантила) не приводил к увеличению риска развития сердечной недостаточности.

Достижение контроля АД по-прежнему является трудной задачей, несмотря на доступность большого количества эффективных антигипертензивных средств и широкое применение комбинированной терапии. Для снижения АД пациентам, у которых не удалось достичь адекватного контроля гипертензии с помощью других антигипертензивных средств, могут быть рекомендова­ны альфа-блокаторы. Альфа-блокаторы имеют и ряд других преимуществ, включая улучшение липидного профиля и метаболизма глюкозы и уменьшение симптомов ДГП [11]. Следовательно, альфа-блокаторы следует рассматривать как средства второй и последующих линий терапии при лечении артериальной гипертензии, особенно у пациентов с сопутствующими метаболическими нарушениями и ДГП.

Альфа-блокаторы стали реже использоваться для лечения гипертензии после оглашения результатов исследования Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) (Исследование антигипертензивной и гиполипидемической терапии, направленной на предупреждение инфарктов миокарда), где сообщалось об увеличении риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) среди пациентов, рандомизированных к лечению доксазозином (в качестве препарата первой линии терапии) по сравнению с хлорталидоном [79]. Однако ХСН не была пред­определенной отдельной конечной точкой в этом исследовании, а являлась компонентом комплексной вторичной конечной точки. Кроме того, критерии диагностики ХСН (один симптом и один признак) не соответствуют современной практике, что может объяснить очень высокую частоту клинически зарегистрированной ХСН (5,35 и 8,89 % в расчете на 4 года при лечении хлорталидоном и доксазозином соответственно), а также одинаковое распределение и низкую частоту «тяжелой9raquo; конечной точки — смерти от ХСН (0,60 и 0,65 % в расчете на 4 года соответственно) [80]. Несмотря на критику исследования, его данные привели к тому, что в ряде руководств альфа-блокаторы перестали рекомендоваться к использованию (например, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure [JNC-VII] (Седьмой отчет объединенного национального комитета по пре­дупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления), 2003 [81]), хотя в некоторых других (например, European Society of Cardio­logy [ESC]/European Society of Hypertension [ESH] (Европейское общество кардиологов/Европейское общество гипертензии), 2007 [7]) отмечается их потенциал при применении в качестве дополнительной терапии или у особых групп пациентов. Совсем недавно в исследовании Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) (Англо-скандинавское исследование сердечных исходов) было сообщено о том, что доксазозин был эффективен и безопасен в качестве средства третьей линии терапии и не приводил к увеличению частоты сердечной недостаточности [82]. В этом исследовании сердечная недостаточность была предопределенной вторичной конечной точкой и оценивалась по более строгим критериям, чем в исследовании ALLHAT. После добавления доксазозина к антигипертензивной терапии спустя 12 месяцев лечения среднее АД уменьшилось на 11,7/6,9 мм рт.ст. (p < 0,0001) со 158,7/89,2 мм рт.ст., и 29,7 % пациентов достигло целевого уровня АД. Назначение доксазозина было связано с небольшим положительным влиянием на профиль липидов в плазме крови, хотя было также сообщено о небольшом увеличении тощаковой глюкозы в плазме крови. В наблюдательном исследовании доксазозина, назначаемого в качестве дополнительного антигипертензивного средства пациентам с ХСН, не было обнаружено роста осложнений ХСН [84].

Основной эффект урапидила (Эбрантила) связан с его альфа-блокирующим действием. Однако он также обладает центральным симпатолитическим действием, опосредованным стимуляцией серотониновых 5HT1A-рецепторов в центральной нервной системе (рис. 3). Агонистический эффект урапидила (Эбрантила) на 5HT1A-рецепторы приводит к снижению импульсной активности серотонинергических нейронов, что ингибирует их возбуждающие входы к симпатическим нейронам. Подобная ингибиция снижает активность симпатической нервной системы на уровне рецепторов [12]. Помимо внесения вклада в снижение периферического сопротивления, снижение симпатического тонуса подавляет развитие рефлекторной тахикардии, часто сопровождающей вазодилатационную терапию [12].

Урапидил аналоги

Данные исследований свидетельствуют о том, что урапидил (Эбрантил) либо вовсе не приводит к изменениям частоты сердечных сокращений, либо наблюдается незначительное транзиторное повышение данного параметра [13, 84, 85]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, включавшем 12 здоровых мужчин-волонтеров, доксазозин, но не урапидил (Эбрантил) (p < 0,05) достоверно увеличивал частоту сердечных сокращений в покое, хотя оба препарата обладали одинаковой эффективностью в отношении снижения АД [86]. Кроме того, доксазозин, но не урапидил (Эбрантил) достоверно увеличивал произведение частоты сердечных сокращений на давление в покое (индекс Робинсона. — Прим. ред.), что говорит о том, что увеличение доксазозином частоты сердечных сокращений носит более выраженный характер, чем его снижающее влияние на САД. Авторы заключили, что это может быть причиной того, что при применении доксазозина наблюдалась более высокая частота сердечной недостаточности и инсультов по сравнению с хлорталидоном в исследовании ALLHAT.

В отличие от других антигипертензивных средств альфа-блокаторы, включая урапидил (Эбрантил), могут оказывать положительное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и поэтому могут быть особенно полезны у большого количества пациентов с гипертензией и сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и/или гиперлипидемией. Достичь целевых уровней АД у этих пациентов трудно, даже при использовании комбинированной терапии, и альфа-блокаторы могут быть в этом случае весьма полезны. Помимо этого, урапидил (Эбрантил) оказывает положительное влияние на симптомы у пациентов с ДГП и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Эти эффекты альфа-блокаторов могут иметь особое значение у пожилых пациентов с гипертензией, учитывая большую необходимость в комбинированной терапии и увеличение распространенности сопутствующих заболеваний с возрастом. Потенциальная роль урапидила (Эбрантила) при лечении пожилых пациентов с гипертензией была рассмотрена ранее [87].

АГ является основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, невзирая на доступность эффективного лечения. Несмотря на то что альфа-блокаторы стали реже использоваться для лечения АГ в последнее время, они остаются важными, эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами, используемыми в качестве второй и последующих линий терапии. Урапидил (Эбрантил), вдобавок к альфа-блокирующему действию, обладает центральным гипотензивным действием, и потому может применяться для снижения АД в разнообразных клинических ситуациях. Роль урапидила (Эбрантила) при лечении АГ должна быть пересмотрена.

Печатается в сокращении.

Оригинал статьи опубликован в Adv Ther (2010) 27(7): 1-18.

Торговое название УРАПИДИЛ КАРИНО (URAPIDIL CARINO)

Непатентованое название Урапидил (urapidil)

Регистрационный номер ЛП-002382 от 26.02.14 — Действующее

Производитель CARINOPHARM, GmbH (Германия)

Раствор для в/в введения прозрачный, бесцветный.

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота концентрированная — 1.35 мг, натрия дигидрофосфата дигидрат — 0.53 мг, натрия гидрофосфат — 0.158 мг, пропиленгликоль — 100 мг, натрия гидроксид — q.s., вода д/и — до 1 мл.

5 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип I (5) — пачки картонные с разделителями картонными.

10 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип I (5) — пачки картонные с разделителями картонными.

20 мл — ампулы бесцветного стекла, гидролитический тип I (5) — пачки картонные с разделителями картонными.

После в/в введения 25 мг наблюдается двухфазное снижение концентрации: сначала — быстрое (α-фаза), затем — медленное (β-фаза) снижение.Период распределения урапидила составляет 35 мин, Vd — 0.8 л/кг (0.6-1.2 л/кг).Связывание с белками плазмы — 80%.Метаболизируется в печени.Основной метаболит — гидроксилированное производное (в 4 положении бензольного кольца), не обладает гипотензивной активностью.О-деметилированный метаболит образуется в очень малых количествах и также активен, как урапидил.T1/2 (после в/в болюсного введения) — 2.7 ч (1.8-3.9 ч).Выводится почками — 50-70% в виде неизмененного вещества и 15% — в виде метаболитов;через кишечник — в виде метаболитов (в основном в виде неактивного n-гидроксилированного урапидила).У пациентов пожилого возраста и при тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности Vd и клиренс снижены, а T1/2 увеличен.Проникает через ГЭБ и плацентарный барьер.

Антигипертензивное средство.Обладает центральным и периферическим действием.Блокирует постсинаптические α1-адренорецепторы, благодаря чему снижается ОПСС.Регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса за счет стимуляции серотониновых 5-HT1A-рецепторов сосудодвигательного центра (предотвращает рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы).ЧСС, сердечный выброс не меняются.Низкий сердечный выброс может повышаться за счет снижения ОПСС.Ортостатических явлений не вызывает.Стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы.

Снижает систолическое и диастолическое АД, уменьшая ОПСС, не вызывает рефлекторной тахикардии.Снижает пред- и постнагрузку на сердце, повышает эффективность сердечного сокращения, таким образом (при отсутствии аритмии) увеличивает сниженный минутный объем сердца.

Не влияет на показатели углеводного обмена, обмен мочевой кислоты и не вызывает задержки жидкости в организме.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при беременности и кормлении грудью

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — сердцебиение, тахикардия, брадикардия, чувство сдавления за грудиной, одышка, аритмии.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота;иногда — рвота.

Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль, утомляемость;очень редко — беспокойство.

Дерматологические реакции: иногда — повышенное потоотделение.

Аллергические реакции: редко — кожный зуд, покраснение кожи, экзантема.

Со стороны мочевыделительной системы: часто — протеинурия;редко — нефропатия, нефротический синдром.

Со стороны половой системы: редко — приапизм.

Лабораторные показатели: очень редко — тромбоцитопения.

C осторожностью следует применять у пациентов с нарушением функции печени и/или почек, при гиповолемии, пожилого возраста.

Резкое падение АД исчезает в течение нескольких минут после прекращения введения урапидила.

Возможно одновременное применение с антигипертензивными средствами для приема внутрь.

При гиповолемии гипотензивный эффект урапидила усиливается.

Вводят в/в струйно или капельно (длительно, в положении лежа).

При гипертоническом кризе, артериальной гипертензии III степени, рефрактерной артериальной гипертензии: в/в медленно 10-50 мг (под контролем АД;ожидаемое снижение АД в течение 5 мин), возможно повторное введение.В/в путем инфузии (капельно или непрерывно) с помощью перфузионного насоса.Поддерживающая доза (в среднем) — 9 мг/ч, т.е.250 мг урапидила в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капель = 2.2 мл).Максимально допустимое соотношение — 4 мг урапидила на 1 мл раствора для инфузий.Максимальная начальная скорость — 2 мг/мин (в зависимости от АД).

При управляемой артериальной гипотензии (во время и/или после хирургической операции): инфузия непрерывная (с помощью перфузионного насоса) или капельная для поддержания АД, достигнутого с помощью в/в введения.При в/в введении 25 мг: если АД снижается через 2 мин — переводят на инфузию (6 мг за 1-2 мин, затем дозу снижают);если АД не изменяется через 2 мин — повторно в/в 25 мг и при снижении АД через 2 мин — переводят на инфузию (6 мг за 1-2 мин, затем дозу снижают);если АД после повторной инъекции через 2 мин не меняется — в/в медленно 50 мг и затем, при снижении АД через 2 мин, переводят на инфузию (6 мг за 1-2 мин, затем дозу снижают).Если ранее применяли другие гипотензивные средства, то урапидил вводят спустя время, в течение которого должно подействовать ранее введенное средство.Дозу урапидила следует скорректировать.

У пациентов пожилого возраста начальную дозу следует уменьшить, по сравнению с рекомендуемой.Введение может быть однократным или многократным.Инъекции можно сочетать с последующей капельной инфузией.Терапию повторяют при повторном повышении АД.

Другие гипотензивные средства, в т.ч.альфа-адреноблокаторы, этанол усиливают гипотензивный эффект урапидила.

При одновременном приеме циметидина возможно увеличение Cmax урапидила в плазме крови на 15%.

Ссылка на основную публикацию